A MAIORIA DOS CASOS NÃO APRESENTA RISCO DE VIDA, O QUE TAMBÉM TORNA O VÍRUS NUM DESAFIO HISTÓRICO A SER CONTIDO
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Em maio de 1997, um menino de três anos desenvolveu o que inicialmente parecia ser uma gripe comum. Quando os seus sintomas como a dor de garganta, febre e tosse persistiram por mais de seis dias, ele foi levado ao hospital Queen Elizabeth em Hong Kong. Lá, a sua tosse piorou e ele começou a ter falta de ar. Apesar dos cuidados intensivos, o menino morreu.
Intrigados com a sua rápida deterioração, os médicos enviaram uma amostra do escarro do menino ao Departamento de Saúde da China. Mas o protocolo de teste padrão não conseguiu identificar completamente o vírus que causou a doença. O virologista chefe decidiu enviar parte da amostra para colegas de outros países.
Nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, em Atlanta, o escarro do menino ficou à espera durante um mês, aguardando pela sua vez num lento processo de análise de correspondência de anticorpos. Os resultados finalmente confirmaram que essa era uma variante da gripe, do vírus que matou mais pessoas do que qualquer outra história. Mas este tipo nunca havia sido visto em humanos. Era o H5N1, ou a "gripe aviaria", descoberto duas décadas antes, mas conhecido apenas por infectar aves.
Estávamos em Agosto e os cientistas enviaram sinais de socorro ao redor do mundo. O governo chinês matou rapidamente 1,5 milhão de galinhas. Outros casos foram detectados de perto e isolados. Até o final do ano, havia 18 casos conhecidos em humanos. Seis pessoas morreram.
Isto foi visto como uma resposta global bem sucedida e o vírus não foi visto novamente durante anos. Em parte, a contenção foi possível porque a doença era muito grave e quem a adquiriu ficou manifestamente, extremamente doente. O H5N1 tem uma taxa de mortalidade de cerca de 60%, se você a apanhar é provável que morra. No entanto, desde 2003, o vírus matou apenas 455 pessoas. Os vírus da gripe, mais "leves", pelo contrário, matam menos de 0,1% das pessoas que infectam, em média, mas são responsáveis por centenas de milhares de mortes todos os anos.
As doenças graves causadas por vírus como o H5N1 também significam que as pessoas infectadas podem ser identificadas e isoladas ou que morreram rapidamente. Eles não andam por aí semeando o vírus. O novo coronavírus (conhecido tecnicamente como SARS-CoV-2) que vem espalhando-se pelo mundo pode causar uma doença respiratória que pode ser grave. A doença (conhecida como COVID-19) parece ter uma taxa de mortalidade inferior a 2%, exponencialmente menor do que a maioria dos surtos que produzem grandes alarmismos.
O vírus não disparou um alarme apesar da baixa taxa de mortalidade, mas por causa disso.
Os coronavírus são semelhantes aos vírus influenza, pois são ambos os filamentos únicos de RNA. Quatro coronavírus geralmente infectam humanos, causando resfriados. Acredita-se que eles tenham evoluído nos seres humanos para maximizar sua própria disseminação, o que significa adoecer, mas não matar pessoas. Por outro lado, os dois novos surtos anteriores de coronavírus, o SARS (síndrome respiratória aguda grave) e MERS (síndrome respiratória do Oriente Médio, denominada onde ocorreu o primeiro surto) foram retirados dos animais, assim como o H5N1. Estas doenças foram altamente fatais para os seres humanos. Se houve casos leves ou assintomáticos, eram extremamente poucos. Se houvesse mais deles, a doença teria se espalhado rapidamente. Por fim, o SARS e MERS mataram menos de 1.000 pessoas.
Já foi relatado que o COVID-19 matou mais que o dobro desse número. Com a sua potente mistura de características, este vírus é diferente da maioria que captura a atenção popular pois é mortal, mas não muito mortal. Ou seja, deixa as pessoas doentes, mas não de uma maneira previsível e identificável. Na semana passada, 14 americanos deram positivo nos testes, num navio de cruzeiro no Japão, apesar de se sentirem bem. O novo vírus pode ser mais perigoso porque, ao que parece, por vezes pode não causar nenhum sintoma.
O mundo respondeu com velocidade e mobilização de recursos sem precedentes.
O novo vírus foi identificado extremamente rápido. O seu genoma foi sequenciado por cientistas chineses e compartilhado em todo o mundo em semanas. A comunidade científica global compartilhou dados genómicos e clínicos a velocidades sem precedentes. O trabalho para uma vacina está bem encaminhado. O governo chinês adoptou medidas dramáticas de contenção e a Organização Mundial da Saúde declarou uma emergência de preocupação internacional. Tudo isso aconteceu numa fracção do tempo necessário para identificar o H5N1 em 1997. E, no entanto, o surto continua a espalhar-se. Veja-se os casos recentes da Coreia, Iraque e Itália.
O professor de epidemiologia de Harvard Marc Lipsitch é exigente nas suas afirmações, mesmo para um epidemiologista. Duas vezes na nossa conversa, ele começou a dizer algo, depois fez uma pausa e disse: "Na verdade, deixe-me começar de novo". Portanto, é impressionante quando um dos pontos que ele queria acertar exactamente era o seguinte:
"ACHO QUE O RESULTADO PROVÁVEL É QUE, EM ÚLTIMA ANÁLISE, ELE NÃO SERÁ CONTIDO".
A contenção é o primeiro passo para responder a qualquer surto. No caso do COVID-19, a possibilidade (embora implausível) de impedir uma pandemia parecia ocorrer em questão de dias. A partir de Janeiro, a China começou a isolar áreas progressivamente maiores, irradiando para fora da cidade de Wuhan e, eventualmente, contendo cerca de 100 milhões de pessoas. As pessoas são impedidas de sair de casa. No entanto, o vírus já foi encontrado em 24 países.
Apesar da aparente ineficácia de tais medidas, em relação ao seu custo social e econômico desordenado, a repressão continua a aumentar. Sob pressão política para "parar" o vírus, na quinta-feira passada o governo chinês anunciou que autoridades da província de Hubei iriam de porta em porta, testando as pessoas em busca de febres e procurando sinais de doença, e enviando todos os casos potencialmente infectados para campos de quarentena. Mas mesmo com a contenção ideal, a disseminação do vírus pode ter sido inevitável. Testar pessoas que já estão extremamente doentes é uma estratégia imperfeita se as pessoas puderem espalhar o vírus sem se sentirem mal o suficiente para ficar em casa longe do trabalho.
LIPSITCH PREVÊ QUE, NO PRÓXIMO ANO, CERCA DE 40 A 70% DAS PESSOAS EM TODO O MUNDO ESTARÃO INFECTADAS COM O VÍRUS QUE CAUSA O COVID-19.
Mas, ele esclarece enfaticamente, isso não significa que todos terão doenças graves. "É provável que muitos tenham doença leve ou sejam assintomáticos", disse ele. Assim como a gripe, que geralmente ameaça a vida de pessoas com problemas de saúde crônicos e com idade avançada, a maioria dos casos passa sem assistência médica. (No geral, cerca de 14% das pessoas com gripe não apresentam sintomas.)
Lipsitch está longe de ser o único a acreditar que este vírus continuará a espalhar-se rapidamente. O consenso emergente entre os epidemiologistas é que o resultado mais provável desse surto é uma nova doença sazonal, um quinto coronavírus " endêmico ". Com os outros quatro, que as pessoas desenvolveram imunidade duradoura. Se este seguir o exemplo, e se a doença continuar tão grave quanto agora, a "estação de gripe e resfriado" pode se tornar "estação de gripe e resfriado e COVID-19".
Neste ponto, não se sabe quantas pessoas estão infectadas. No domingo, houve 35 casos confirmados nos EUA, segundo a Organização Mundial da Saúde . Mas a estimativa "muito, muito grosseira" de Lipsitch, quando falámos há uma semana (apostando em "múltiplas suposições sobreposta umas sobre as outras", disse ele), era que 100 ou 200 pessoas nos EUA estavam infectadas. Isso é tudo o que seria necessário para disseminar a doença amplamente. A taxa de disseminação dependeria de quão contagiosa é a doença nos casos mais leves. Na sexta-feira, cientistas chineses relataram na revista médica JAMA um caso aparente de disseminação assintomática do vírus, de um paciente com uma tomografia computorizada normal do tórax. Os pesquisadores concluíram com discreto eufemismo que, se esse achado não for uma anormalidade bizarra, "a prevenção da infecção por COVID-19 seria um desafio".
Mesmo que as estimativas de Lipsitch estejam exageradas, elas provavelmente não mudariam o prognóstico geral. "Duzentos casos de uma doença semelhante à gripe durante a temporada de gripe, quando você não está testando, é muito difícil de detectar", disse Lipsitch. “Mas seria muito bom saber, mais cedo ou mais tarde, se isso está correto ou se calculamos mal algo. A única maneira de fazer isso é testando. ”
Inicialmente, os médicos nos Estados Unidos eram aconselhados a não testar as pessoas, a menos que estivessem estado na China ou tivessem tido contacto com alguém diagnosticado com a doença. Nas últimas duas semanas, o CDC disse que começaria a rastrear as pessoas em cinco cidades dos EUA, num esforço para ter uma Ideia de quantos casos realmente existem por aí. Mas os testes ainda não estão amplamente disponíveis . Na sexta-feira, a Associação de Laboratórios de Saúde Pública disse que apenas a Califórnia, Nebraska e Illinois tinham capacidade para testar as pessoas quanto ao vírus.
Com tão poucos dados, o prognóstico é difícil. Mas a preocupação de que este vírus esteja além da contenção, de que estará connosco indefinidamente, não é mais aparente do que na corrida global para encontrar uma vacina, uma das estratégias mais claras para salvar vidas nos próximos anos.
No mês passado, os preços das acções de uma pequena empresa farmacêutica chamada Inovio mais que duplicaram. Em meados de Janeiro, ela descobriu uma vacina para o novo coronavírus. Esta afirmação foi repetida em muitas reportagens, embora seja tecnicamente imprecisa. Como outras drogas, as vacinas exigem um longo processo de teste para verificar se realmente protegem as pessoas de doenças e o fazem com segurança. O que essa empresa e outras fizeram foi copiar um pouco do RNA do vírus que um dia poderá funcionar como vacina. É um primeiro passo promissor, mas chamá-lo de descoberta é como anunciar uma nova cirurgia depois de afiar um bisturi.
Embora o sequenciamento genético seja agora extremamente rápido, fabricar vacinas é tanto arte quanto ciência. Envolve encontrar uma sequência viral que causará de maneira confiável uma memória protectora do sistema imunológico, mas que não desencadeará uma resposta inflamatória aguda que causaria sintomas (embora a vacina contra a gripe não possa causar gripe, o CDC alerta que pode causar "sintomas semelhantes aos da gripe"). Atingir esse ponto ideal requer testes, primeiro em modelos e animais de laboratório e, eventualmente, em pessoas. Não se envia simplesmente um bilião de fragmentos de genes virais ao redor do mundo para serem injectados em todos no momento da descoberta.
A Inovio está longe de ser a única pequena empresa de biotecnologia que se arrisca a criar uma sequência que atinja esse equilíbrio. Outros como a Moderna, CureVac e Novavax também estão na corrida. Pesquisadores académicos também estão no caso, no Imperial College London e em outras universidades, assim como cientistas federais em vários países, inclusive nos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA. Anthony Fauci, chefe do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas do NIH, escreveu em JAMA em Janeiro, a agência estava trabalhando numa velocidade histórica para encontrar uma vacina. Durante o surto de SARS em 2003, os pesquisadores passaram da obtenção da sequência genómica do vírus para um ensaio clínico de fase 1 de uma vacina em 20 meses. Fauci escreveu que, desde então, a sua equipe reduziu esse prazo para pouco mais de três meses para outros vírus e para o novo coronavírus, "eles esperam avançar ainda mais rápido".
Novos modelos surgiram nos últimos anos, também, que prometem acelerar o desenvolvimento de vacinas. Uma é a Coalizão para a Preparação para Epidemias (CEPI), lançada na Noruega em 2017 para financiar e coordenar o desenvolvimento de novas vacinas. Seus fundadores incluem os governos da Noruega e Índia, o Wellcome Trust e a Fundação Bill & Melinda Gates. O dinheiro do grupo está agora fluindo para a Inovio e outras pequenas empresas de biotecnologia, incentivando-os a entrar no negócio arriscado do desenvolvimento de vacinas. O CEO do grupo, Richard Hatchett, compartilha a visão básica da linha do tempo de Fauci, uma vacina COVID-19 pronta para as fases iniciais dos testes de segurança em Abril. Se tudo der certo, no final do verão os testes poderão começar a verificar se a vacina realmente previne doenças.
No geral, se todas as peças se encaixarem, Hatchett acha que levaria 12 a 18 meses para que um produto inicial pudesse ser considerado seguro e eficaz. Esse prazo representa "uma enorme aceleração em comparação com a história do desenvolvimento de vacinas”. Mas também é de uma ambição sem precedentes. "Mesmo para propor um prazo neste momento deve ser considerado extremamente ambicioso", acrescentou.
Mesmo se essa projecção idílica de um ano fosse realizada, o novo produto ainda exigiria fabricação e distribuição. "Uma consideração importante é se a abordagem subjacente pode ser escalada para produzir milhões ou biliões de doses nos próximos anos", disse Hatchett. Especialmente numa situação de emergência em andamento, se as fronteiras fecharem e as cadeias de logística caírem, a distribuição e a produção poderão ser difíceis puramente por uma questão de logística.
O optimismo inicial de Fauci também parecia diminuir. Na semana passada, ele disse que o processo de desenvolvimento da vacina estava a mostrar-se "muito difícil e muito frustrante". Apesar de todos os avanços da ciência, o processo não pode avançar para uma vacina real sem extensos testes clínicos, o que exige a fabricação de muitas vacinas e a monitorização meticulosa dos resultados nas pessoas. O processo pode custar centenas de milhões de dólares, dinheiro que o NIH, as empresas novas e as universidades não têm. Eles também não têm instalações de produção e tecnologia para fabricar e distribuir em massa uma vacina.
A produção de vacinas há muito depende de investimentos de uma das poucas empresas farmacêuticas gigantes globais. No Instituto Aspen, na semana passada, Fauci lamentou que ainda ninguém tivesse assumido em "empenhar-se" e comprometer-se a fazer a vacina. "As empresas que têm a capacidade de fazê-lo não ficam sentadas e têm instalações em funcionamento, prontas para avançar quando você precisar". Mesmo se o fizessem, adquirir um novo produto como esse poderia significar perdas maciças, especialmente se a procura diminuir ou se as pessoas, por razões complexas, optarem por não usar o produto.
O fabrico de vacinas é tão difícil, custosa e de alto risco que, na década de 1980, quando as empresas farmacêuticas começaram a incorrer em custos legais por supostos danos causados pelas vacinas, muitas optaram por simplesmente abandoná-las. Para incentivar a indústria farmacêutica a continuar produzindo estes produtos vitais, o governo dos EUA ofereceu-se para indemnizar qualquer pessoa que afirmasse ter sido prejudicada por uma vacina. O acordo continua até hoje. Mesmo assim, as empresas farmacêuticas geralmente consideram mais rentável investir nos medicamentos de uso diário para condições cronicas. E os coronavírus podem apresentar um desafio particular, pois, na sua essência, são, como os vírus influenza, uma única cadeia de RNA. É provável que essa classe viral sofra mutação e as vacinas talvez precisem estar em constante desenvolvimento, como ocorre com a gripe.
"Se estamos a colocar todas as nossas esperanças numa vacina como resposta, estamos com problemas", disse-me Jason Schwartz, professor assistente da Escola de Saúde Pública de Yale, que estuda a política de vacinas. O pior cenário, como Schwartz vê, é aquele em que esse desenvolvimento da vacina aconteça tarde demais para fazer a diferença no actual surto. O verdadeiro problema é que a preparação para este surto deveria estar já a acontecer desde há 10 anos, desde a SARS. "Se não tivéssemos deixado de lado o programa de pesquisa de vacinas SARS, teríamos muito mais desse trabalho básico que poderíamos aplicar a este novo vírus estreitamente relacionado", disse ele. Mas, como no Ébola, o financiamento do governo e o desenvolvimento da indústria farmacêutica evaporaram assim que a sensação de emergência se dissipa.
No sábado, o Politico informou que a Casa Branca está a preparar-se para pedir ao Congresso 1 bilião de USD em financiamento de emergência para uma resposta ao coronavírus. Esta solicitação, se concretizada, aconteceria no mesmo mês em que o presidente Donald Trump divulga uma nova proposta de orçamento que cortaria elementos-chave da preparação para uma pandemia, financiamento para o CDC, o NIH e a ajuda externa.
Estes investimentos governamentais de longo prazo são importantes porque a criação de vacinas, medicamentos antivirals e outras ferramentas vitais requer décadas de investimentos sérios, mesmo quando a procura é baixa. As economias baseadas no mercado geralmente não se interessam em desenvolver um produto para o qual não há procura imediata e sim distribuir produtos para necessários rapidamente. O CEPI foi apontado como um modelo promissor para incentivar o desenvolvimento de vacinas antes do início de uma emergência, mas o grupo também tem cépticos. No ano passado, os Médicos Sem Fronteiras escreveram uma carta aberta, dizendo que o modelo não garantiu distribuição e preço justo. Posteriormente, o CEPI actualizou as suas políticas para promover o acesso equitativo e Manuel Martin, consultor de inovação e acesso médico do Doctors Without Borders, disse na semana passada que agora está cautelosamente optimista. "O CEPI é absolutamente promissor, e realmente esperamos que seja bem sucedido na produção de uma nova vacina". Mas ele e os seus colegas estão "esperando para ver como os compromissos do CEPI se desenrolam na prática".
Estas considerações são importantes não apenas como benevolência humanitária, mas também como política eficaz. Levar vacinas e outros recursos para os locais onde serão mais úteis é essencial para impedir que a doença se espalhe amplamente. Durante o surto de gripe H1N1 de 2009, por exemplo, o México foi fortemente atingido . Na Austrália, o governo impediu as exportações da sua indústria farmacêutica até atender ao pedido de vacinas do governo australiano. Quanto mais o mundo entra no modo de bloqueio e autopreservação, mais difícil pode ser avaliar o risco e distribuir efectivamente as ferramentas, desde vacinas e máscaras para respirar, a alimentos e sabonetes para as mãos.
Itália, Irão e Coreia do Sul estão agora entre os países que relatam um número crescente de infecções por COVID-19 detectadas. Muitos países responderam com tentativas de contenção, apesar da eficácia duvidosa e dos danos inerentes à repressão historicamente sem precedentes da China. Certas medidas de contenção serão apropriadas, mas proibir as viagens, fechar cidades e acumular recursos não são soluções realistas para um surto que dura anos. Todas essas medidas têm riscos próprios. Em última análise, algumas respostas pandémicas exigirão a abertura de fronteiras, não o seu fecho. Em algum momento, a expectativa de que qualquer área escape dos efeitos do COVID-19 deve ser abandonada, a doença deve ser vista como um problema de todos.
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